日前，我院心臟外科為一例腎移植術后冠心病患者成功實施微創(chuàng)小切口冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB)。
該患者為57歲中年男性，以“反復心前區(qū)疼痛3個月”為主訴來院就診。冠狀動脈造影提示：前降支近段90%狹窄?；颊哂袊乐氐男募∪毖o息時即有胸痛發(fā)作，無法從事日常工作及生活，隨時有猝死風險。
由于患者系腎移植術后，顧慮到冠狀動脈支架植入時造影劑可能會影響移植腎功能及患者特殊體質可能帶來其他無法預料的風險，多家醫(yī)院未給予其進一步處置?；颊弑е痪€希望來到我院心臟外科。
心臟外科進行的是開放性手術，風險更大。由于患者長期口服抗排斥藥物，機體免疫力受到嚴重影響，術后感染及移植腎失功等并發(fā)癥發(fā)生率非常高。據(jù)國外文獻報道，這類患者的圍術期死亡率可達20%，國內僅有數(shù)例成功報道，可借鑒經(jīng)驗十分有限。
怎么辦？患者已無路可退！為了挽救生命，醫(yī)務工作者只能把責任放在首位，不懼風險。
心外科閆恒宇主任帶領醫(yī)療及護理團隊對患者進行了縝密的術前評估與準備，并協(xié)同麻醉科、ICU共同進行術前討論，商討圍術期注意事項。于1月12日為患者實施了微創(chuàng)小切口冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）。
經(jīng)驗豐富的姜桂芝老師與趙洪魁醫(yī)師術前仔細研究患者病情，探討麻醉管理細節(jié)。為保證抗排斥藥物的血藥濃度，術中液體管理要求極為嚴格，同理術中失血也不能太多。他們應用PDGT方案，精準管理，從麻醉開始到手術結束始終保持患者心率60次/分，平均動脈壓75mmHg，血氧飽和度98%左右，且波動極小。手術歷時2小時15分鐘順利結束，總失血量不超過100ml。
ICU團隊負責患者術后監(jiān)護，應用快通道技術，患者術后不到3小時便順利脫機拔管。此時患者神智清楚，可與醫(yī)護人員及家人正常交流，配合進行呼吸功能及其他各項功能鍛煉，并按時口服抗排斥藥物?；颊哂谛g后次日晨轉回普通病房。
好事多磨，術后40小時患者開始出現(xiàn)氣短，并進行性加重，咯膿痰，僅4個小時便出現(xiàn)嚴重呼吸窘迫，對癥治療無效，血氧飽和度由98%下降到78%，再次轉回ICU，以肺內感染、I型呼吸衰竭接受呼吸機輔助呼吸及強化抗菌治療，病情逐漸緩解。
心臟外科病房為患者康復創(chuàng)造一切條件，所居病室的空氣、地面、物品執(zhí)行嚴格無菌制度，連做檢查的輪椅都要進行消毒。由專人專護，從醫(yī)療到康復給予患者無微不至的關懷和指導。在患者整個治療過程中，閆恒宇主任更是24小時監(jiān)控患者病情變化，及時制定治療方案，在所有醫(yī)務人員的共同努力下，患者于術后第8天痊愈出院。
腎移植患者術后3年累積心肌梗死的發(fā)生率達11.1%，心臟原因占腎移植患者全因死亡38％。腎移植病人并發(fā)冠心病的原因較多：移植手術前有心血管疾病、糖尿病、高膽固醇血癥、高血壓及吸煙史等；尿毒癥時脂質代謝紊亂及胰島素抵抗造成高血糖、高脂血癥，促使動脈血管硬化；移植后應用的藥物也可造成血管損害。另外，隨著腎移植病人的生存期延長，心血管并發(fā)癥的發(fā)生率亦隨之升高。
冠狀動脈旁路移植術(CABG)是治療腎移植術后冠心病的有效手段，但因多種不良因素并存、免疫系統(tǒng)異常、及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器的潛在損害，使得器官移植術后患者難以耐受外來刺激包括手術的打擊，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率極高。
如何預防術后感染、避免急性排斥反應和移植物功能衰竭是器官移植患者圍術期處理的難點。該例手術的成功，體現(xiàn)了中心醫(yī)院各相關專業(yè)較高的學科水平和良好的團隊協(xié)作精神，也為器官移植術后患者冠心病的治療積累了寶貴的經(jīng)驗。
心外科供稿